医生来了。

  “医生,顺利吗?”

  “没有进展。”他说。 

    “什么意思?”

  “我刚才做了检查——”他详细地讲了检查结果,“我想再等一下,可还是没有进展。”

   “你有什么建议?”

  “两个方案。一个是产钳助产,但可能会造成会阴撕裂,很危险,对孩子也不好。另一个方案是剖腹产。”

  “剖腹产有什么危险?她会死吗?”

  “不会比正常分娩的危险更大。”

  “你来做吗?”

  “是的。我需要一个小时作准备,还要请助手。”

  “你认为应该怎样?”

  “我建议剖腹产。”

  “愈后怎么样?”

  “没什么,会留下疤痕。”

  “会感染吗?”

  “感染的危险比产钳助产要小。”

  “要是不做剖腹产会怎么样?”

  “最后还是要做。亨利夫人已经没有劲儿了,越早手术越安全。”

  “尽快手术吧。”我说。

  “我马上下医嘱。”

  我回到分娩室,凯瑟琳躺在一张桌子上,盖着被单显得很高大。她脸色苍白,疲惫不堪。

  “你告诉他可以做手术了吗?”她问。

  “是的。”

  “那多好啊,只要一小时就结束了。亲爱的,我没力气了,我都散架了,快给我那个。没有用,噢,没有用!”

  “亲爱的,我是个笨蛋。”凯瑟琳说:“但宫缩已经不行了。”她开始哭了。“我想顺顺当当地生下这个孩子,也努力了,但是没有用。噢,亲爱的,一点用都没有!要是能停下来,让我死也行。亲爱的,快让它停下来了,又来了!噢!噢!噢!”她在面罩中抽泣着。“不行,没有用,亲爱的。别哭,我只是快散架了,我是那么爱你,多希望一切都好了,那样就会又有一段好日子的,他们不能帮帮我吗?他们要是能帮帮我就好了。”

电影《永别了,武器》中最后亨利与凯瑟琳告别的时刻

看到最后可能读者才会发现,这不是新闻摘要。这是海明威的《永别了,武器》中的片段,而这本书出版于1929年。在今天,剖腹产并不是解决产痛的最好方法——尽管可能仍然是解决部分难产的必要方法;成熟的无痛分娩已经可以成为产痛的完美解决办法,它所需要的只是普及。  

        命运的诅咒——希腊人眼中的疼痛

 疼痛伴随人类始终,对疼痛的认识以及与疼痛的斗争也贯穿人类的整个历史。尽管技术已经取得了巨大的成就,这场战斗还远远没有结束。



疼痛毫无疑问是非常不愉快的体验,那它为什么会存在,为什么会在进化史上被保留?答案很简单,疼痛是对于人的保护。

痛觉缺失是一种非常糟糕的先天疾病,患有这种疾病的人一般活不过25岁,这倒不是因为这种疾病会损害人的其它机能,而在于没有了痛觉的保护,人会对许多身体的伤害或者疾病毫无察觉,这在幼年尤为危险。大人无法预见孩子会遇到怎样的危险,也无法教会孩子去一一避免。一个患有先天性无痛症的孩子会一屁股坐在火盆上,默默地坐半天,或者打泼了开水,全身烫伤之后继续在泥土中玩耍。疼痛是生命的必需品。国际疼痛学会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第五大生命指征。

当然,疼痛并不是令人愉快的生命特征。疼痛是医学中的一个专业,也是医院中的一个科室。疼痛是医学中非常重要的一项存在,而且并不仅仅作为症状存在。2004年,国际疼痛学会将每年的10月11日定为“世界镇痛日(Global day against pain)”,我国也有多个学术团体将每年10月的第二周定为“中国镇痛周”,并举办大量围绕疼痛研究的学术活动。

在古希腊神话中就出现了疼痛对于人类的困扰。在远征特洛伊的过程中,希腊联军的头号神射手,墨利波亚国王子菲洛克忒忒斯在出征路上来到一个岛上,被蛇咬伤。伤口很快开始腐烂,发出恶臭,剧痛使他大喊大叫无法平静,更糟糕的是疼痛使他无法行动。于是,和他一起来到莱姆诺斯岛的“足智多谋的奥德修斯”说服大家将菲洛克忒忒斯抛弃在了岛上。希腊大军攻打特洛伊十年却没有进展,尤其是有神箭手阿波罗帮助特洛伊人,于是特洛伊王子帕里斯拥有了百发百中的能力,甚至射中了希腊的头号英雄阿喀琉斯的脚踵;希腊人对于帕里斯毫无办法,神谕告诉希腊人,如果没有菲洛克忒忒斯,特洛伊就无法攻破。于是阿喀琉斯的儿子和奥德修斯再次来到岛上,菲洛克忒忒斯描述自己十年中的生活:“这把硬弓帮助我射到必需的猎物,可是打来这些猎物多不容易啊!我还得跛着腿去泉边取水,到林中砍伐木材。这里没有火,过了很长时间我才找到一块燧石。”

希腊古瓮表现脚被毒蛇咬伤的菲罗克忒忒斯

除了疼痛,菲洛克忒忒斯还遭受了疾病、虚弱、饥饿、寒冷、孤独、不公正的对待;他对奥德修斯充满愤怒,最终在他的挚友、已经成为神祗的大力神赫拉克勒斯的劝说下,菲洛克忒忒斯才同意帮助希腊人,并且最终以他的箭射杀了帕里斯。这一题材被古希腊三大悲剧诗人青睐——埃斯库罗斯、欧里庇得斯和索福克勒斯都写过同题戏剧,可惜的是只有索福克勒斯的作品流传了下来。在索福克勒斯的不朽作品中他详细而生动地描写了疼痛:他用拟人的手法将疼痛比作野兽,它凶猛野蛮,突然地降临到我们身上,“来了又去”,而我们束手无策。剧痛会占据人的全部注意力,会让人狂躁,会让人失去理性。在菲洛克忒忒斯疼痛到极点的时候,他神志不清,连身边最亲近的人也认不出。即使不是完全夺去人的神智,疼痛也会夺去人的理性——许多经历过剧痛的人都了解“只要不疼什么都可以”的心情。索福克勒斯还用“trusanor”这个形容词来形容“疼痛得精疲力尽”的状态。疼痛不仅是一种症状,而且消耗体力。疼痛往往让人肌肉紧张、满头大汗,疼痛就像一个吸取精力的魔兽,它在体内肆虐,人们会越来越虚弱,直到精疲力尽——许多人可能都体会过“疼得累了”的感受。

在攻打特洛伊的最后时刻,希腊人使用了木马计,而特洛伊的祭祀拉奥孔提出了警告。由于他的警告违背了神的意愿,拉奥孔和他的两个儿子被毒蛇咬死。这一情节中的疼痛同样被古代的雕塑家淋漓尽致地表现,著名雕像《拉奥孔和儿子们》用不朽的艺术魅力极其生动地表现了拉奥孔在巨蟒缠绕下扭曲的面容。

疼痛在希腊人心目中占有重要的位置。疼痛不仅会折磨人,也会折磨神。赫拉克勒斯已经成为神灵的灵魂在劝说菲洛克忒忒斯时说:“你知道我受尽艰苦才成了永生的神衹。命运女神也规定你要受尽艰苦,才能得到光荣。”赫拉克勒斯的死亡也非常痛苦——他的妻子由于受了半人马的蛊惑,将它的血液作为媚药涂在赫拉克勒斯的衣衫上,而赫拉克勒斯一穿上,毒性发作使得衣服的每一条纤维就像灼热的火紧紧地将他捆绑,赫拉克勒斯痛苦万分,在索福克勒斯的悲剧《特拉奇尼埃》中,赫拉克勒斯“在地上翻滚、跳跃、大喊大叫”,他咆哮时“声音都变了”。他无法脱下那件衣服,只能乞求人们将他放在火堆上,让熊熊烈火减轻他的痛苦,提前结束他的生命。这可能是西方文明第一次提到安乐死(尽管也很难算得上安乐)。

赫拉克勒斯是大力神,宙斯之子智慧与力量结合的典范。

在古希腊神话中最著名的受到疼痛折磨者可能是普罗米修斯——作为宙斯的惩罚,每天都会有一只鹰啄食他的肝脏,但每天啄食的部位又会自己愈合,因此这一刑罚是永恒的。这一题材同样深深吸引了悲剧作家,埃斯库罗斯为此创作了《普罗米修斯》三部曲,其中的《被缚的普罗米修斯》和索福克勒斯的《俄狄浦斯王》以及欧里庇得斯的《美狄亚》并称为古希腊三大悲剧。

被缚的普罗米修斯

古希腊悲剧往往已经提出了今天的我们仍然挣扎其中的困境。疼痛缠绕着人类,希腊悲剧忠实地反映出了疼痛的缠绕。重视疼痛也可能让我们重新思考疼痛的巨大影响——它对理性的摧毁,对人的尊严的摧毁,它其中所包含的来自命运与人的打击以及人们对它的态度。

          从神学到科学,从黑暗到光明

在中世纪时期,关于疼痛的讨论大大减少,因为基督教奉行漠视肉体甚至仇视肉体的禁欲主义态度。对于精神和灵魂的追求使得肉体的一切享乐都变成了罪恶,当这样的思维达到顶点,人们甚至会主动制造肉体的痛苦(不仅仅是疼痛),例如禁欲,例如苦役,例如鞭打自己,例如不洗澡。基督教徒甚至认为疼痛是上帝赐予人的礼物,因为它可以让信徒厌憎肉体,从而更加忠实地侍奉神。但很明显,基督教徒并不能完全无视疼痛,基督教也没有将疼痛视为无物,因为在对于地狱的设计中,肉体的疼痛是不可或缺的惩罚手段。因此,在基督教中痛苦也是赎罪的方式。

中世纪的鞭挞派

在文艺复兴之前,阿拉伯人已经获得了许多医学知识,在漫长的中世纪,阿拉伯人既继承了希腊的文化,也发展了希腊的文化。尽管现在缺乏研究和介绍,但公认的是阿拉伯人对于诸多领域文明的保存和传播为欧洲的文艺复兴和启蒙运动提供了重要的基础。在走出了中世纪的欧洲,外科医生最先注意到疼痛的应对,因为疼痛是外科遇到的三大挑战之一——另外两个是失血和感染。外科医生努力消除疼痛也并不是为了病人的舒适,只是因为疼痛会让病人无法配合手术。在中世纪以前,人们的平均寿命很短,人们没有太多机会患上长期的慢性疼痛,困扰人们的往往是突发的剧烈疼痛。战争外科手术的创始人、“四位法国国王的医师”、《外科学教程》的作者昂布鲁瓦兹·帕雷(他同时还是一位理发师,在漫长的历史时期里理发师往往同时是外科医生,现在理发店前普遍使用的蓝白红旋转条纹就是代表红色动脉、蓝色静脉和白色纱布),提出“外科医生的首要任务就是缓解疼痛”。但在帕雷的时代,仍然只能靠将病人捆得完全不能动弹并且用四个“强壮、胆大”的人按住病人才能手术。

外科应对疼痛的办法往往是麻醉,因为产生疼痛的原因如此简单直观。但内科就必须研究疼痛的起因,研究它背后的机制,也不可能拿麻醉应对慢性疼痛。

走出了中世纪的思想家开始对人本身产生兴趣,开始思考人的构造。感觉是什么?是什么产生了感觉,感觉又是如何作用的?哲学家们给出了不少现在看来颇具想象力的解释,但没有解剖学的支持,身体对于人来说就是一个黑箱。

但英国的经验主义开始引领医学的发展——被称为“英国的希波克拉底”的希德汉姆发现了一种镇痛的药品——鸦片。希德汉姆这样歌颂鸦片的作用:“鸦片是一种必要的医疗手段,没有了它,医学就称不上完美’无论是谁,只要他理解了鸦片的作用,他就会在任何一门医学中有所建树。”希德汉姆本人患有痛风,这是一种会引起剧烈疼痛的疾病,这可能可以解释他对于鸦片的感激之情。

鸦片在英国一度风行,福尔摩斯探案集里提到过伦敦的鸦片馆。。

外科不断地追求麻醉,但令人遗憾的是,欧洲连绵数百年的战争并没有带来麻醉技术的发展,外科医生那时似乎一致认为疼痛是不可避免的。开启了麻醉新时代的是化学家的气体研究。从如今突然风行的“笑气”到乙醚再到氯仿——这些技术往往非常快地运用到了产科。1847年爱丁堡的医学教授辛普森就已经将乙醚用于产科,但奇怪的是在美国内战中,战争中受伤的士兵仍然要忍受完全无麻醉的手术,许多士兵甚至直接因为疼痛而死。英国的维多利亚女王在生育第七个孩子的时候使用了氯仿麻醉,大大推动了麻醉生产的影响力。麻醉在今天已经是发展得非常成熟的学科。

直到今天,麻醉还是首选气体

化学物质的镇痛作用也开始被用于内科,例如乙醚被用于缓解面部神经痛。鸦片和吗啡也开始应用于外科,从南美洲发现的新物种——古柯叶中提取出的新物质——可卡因成为新的麻醉药物。由于其成瘾性,可卡因在今天是一种非常危险的毒品,但人们沿着这个方向研制出了许多新的麻醉药物,一些可卡因的衍生物成为今天最为常用的局部麻醉剂(例如我们拔牙时可能用到的普鲁卡因)。

除了化学,解剖学的发展也为疼痛研究提供了良好的基础。神经学的实验让人们更多地从神经角度来理解疼痛,进而为对抗疼痛提供了更多的办法。越来越多不是麻醉药的止痛药问世,或者阻断痛觉传导,或者抑制痛觉生成。

            疼痛与心理、文化与社会因素

随着综合医疗水平的提高,人们的寿命越来越久,这使得长期的慢性疼痛开始越来越多地折磨人们。许多疾病会导致慢性疼痛,而且有许多慢性疼痛很难找到病因,因而很难治疗。国际医学界已经公认:疼痛本身就是一种疾病,需要得到认真的对待和完善的治疗。越来越多的人受疾病导致的疼痛折磨,痛风、肾结石、带状疱疹、前列腺肥大、类风湿关节炎、阑尾炎都可能导致难以忍受的疼痛,许多女性可能饱受痛经困扰。因此,世界卫生组织将慢性疼痛、失眠和抑郁列为最降低生活质量的三个要素,很明显,这三个因素都与人们的心理密切相关。

在《绿色奇迹》这部电影中,汤姆汉克斯饰演的预警因为前列腺问题而疼痛,黑人囚犯神奇地消除了他的疼痛。

对待疼痛并不仅仅是一个医疗问题。疼痛本身也不仅仅是一种生理现象。疼痛中确实带有非常多的社会因素,往往带有很强的文化特征。疼痛可能是最复杂的一种疾病,这也就是为什么已经可以编辑基因的现代医学却对许多疼痛束手无策。更重要的是在很长的时间里疼痛本身并不被视为问题,在外科疼痛被视为手术的障碍,在内科它被视为疾病的症状——而不是疾病本身。似乎只有对功能或者生命永久性的威胁才是疾病本身,才是医生需要处理的问题;对于疾病的诊疗本身就可能制造痛苦,而且被视为理所当然——除非它会干扰治疗。

所以,当人们来到医院,医生的目标就是治好病(不包括疼痛);如果病人因为治疗手段痛苦而提出质疑或者反对可能会被医生(以及除了他们本人以外的所有人)视为脆弱甚至不理性,遭到教训和呵斥。与健康和生命相比疼痛不算什么——人们陷入了奇怪的思维之中,似乎存在更重要的事情就使得疼痛是必须忍受的。

即使是孩子也会被鼓励忍住疼痛

所以,当产妇来到医院生产,任务就是把孩子生出来,疼痛似乎是一个必要的、无法避免的因此可以忽略的伴随性产品,就像打针会痛一样。只有孩子会在打针的时候哭,只有孩子会怕痛,而成人应当清楚利害关系,也应当忍住疼痛——不能忍痛就是“不配合治疗”。医生要对付的是生产本身,抑或是生产可能带来的对于产妇或者新生儿的健康损害——而疼痛不在其中。这种思维并不仅仅发生在产妇身上,也非常典型地体现在癌症的治疗中。当癌症降临,人们所想到的就是它对于生活和生命的威胁,而疼痛只有在病人强烈要求的时候才得到处理;有的病人因为放化疗的痛苦而放弃治疗,但这样的做法被视为愚蠢和疯狂。当癌症本身不再有治愈的希望,人们就放弃了一切治疗,而忽略了还有强烈的、不可能自行消失的疼痛存在,并且应当得到治疗——事实上癌痛是完全可以通过治疗得到控制的,世界卫生组织提出,对于癌痛应当提早开始应对,通过系统的治疗,90%以上的癌痛可以得到缓解。

       对待疼痛的态度——文明与野蛮

目前我国大多数人(包括医生)的疼痛观将人作为完成一台——生育或者工作——的机器,而不是感受的主体。只有人的社会功能受到注意,人的理性只考虑功能,而感受被忽略了。但人们的感受本身就很重要,而不能因为一些感受没有什么“功能”而被忽略。忽略疼痛的医学是治“病”的医学,而不是治“人”的医学;它将人视作一台机器,机器只有功能,没有感受。治疗只是修理,目标在于恢复它的功能;当功能无法恢复,治疗就不再有意义。但人不仅仅是功能,不仅仅是理性。人并不是一台理性的机器,而是感受的总和;无论是怎样重要的事实面前,疼痛都不应当被忽略。人并不应当仅仅因为功能(更直白地说,效用)受到尊重,也不应当仅仅因为理性得到尊重。对疼痛的重视是对人的主观感受的重视——疼痛是个人化的体验。除了人的描述和表现,疼痛无法用任何生理指标表征出来。验血无法告知医生你有多疼,医学影像或者任何其它任何检验手段都无法显示疼痛,更无法找到疼痛。

日本用痛苦最大的自杀方式表达武士的毅力和忠心

疼痛具有私人性,或者说“不可通约性”——它只能属于个人。因此,对疼痛的重视与对个体的重视密不可分。古希腊和古罗马的艺术作品中有着对疼痛浓墨重彩也非常精准的描绘,这是那个时代人文精神的体现。基督教对于疼痛的蔑视和忽略背后是对人的轻视、对个体的忽略。亚当斯密在《道德情操论》中的这一段话也许让我们(和日本人)感到尴尬:“据说北非的野蛮人在任何场合都装出极致的冷漠,并且,如果他们在任何时候因为热爱、悲伤或者愤怒而表现得不知所措,他们就认为自己的身份被贬低。在这方面,他们的大度和自制几乎超出了欧洲人的设想……当一个野蛮人沦为战俘,被他的征服者判处死刑,他面无表情地聆听判决,随后忍受极刑,决不怨怨哀哀,或者流露除了藐视敌人之外的别的情绪。当他被吊在一堆慢火上,他嘲笑折磨他的人……等到他被烧烤了数个小时,身体最柔嫩、最敏感的部位都被烧伤,他常常获准延长他的不幸,一次短暂的缓刑,从刑柱上被抬下来:他利用这一间歇谈论无关紧要的事情,询问国家大事,似乎只对他自己的状况无动于衷。”

中国的古代文学作品和艺术作品中极少表现疼痛,在中国古典文学名著《三国演义》中,作者通过对疼痛极度地被来表现英雄的品质——英雄品质就是对于脆弱性、感性甚至是人的正常生理特征进行彻底否定。而我印象最深刻的是《红楼梦》中宝玉挨打中关于疼痛的细致描写:“宝玉默默的躺在床上,无奈臀上作痛,如针挑刀挖一般,更又热如火炙,略展转时,禁不住‘嗳哟’之声。”

许多人提到李银河老师的一句话:产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。我们已经看到,无论是疼痛本身还是对疼痛的应对都并不仅仅是医学问题。对疼痛的敏感是对于人类感受的敏感。重视疼痛就是对全面的人的认知,也是对全面的人的尊重。事实上并不仅仅是对待产妇,这句话也可以改为:对待疼痛的态度,反映了一个社会的文明程度。


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